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QUESTIONNAIRE DE SANTE

Prenez-vous un traitement ?

O NON
O OUI

Contre-indication

- Anticoagulant
- Corticoïdes
- Chimiothérapie
- Aspirine
Autres (à évaluer)

Maladie personnelle

O NON
O OUI

- Diabète mal équilibré
- Cancer évolutif
- Baisse immunité
- Hémophilie
- Maladie du foie évolutive
Autres (à évaluer)

Allergies

O NON
O OUI

A évaluer
Nickel (bijoux fantaisie)
Latex
Colorants
Teintures capillaires ...

Problèmes de cicatrisation

Lente
Exubérante
(chéloïde)
ATTENTION

Revoir la pigmentation si
- Souffle cardiaque
- Grossesse (zone péridurale, vergetures)
- Infection cutanée fréquente
- Trouble psychologique

La cliente/client déclare sur l’honneur l’exactitude des réponses du présent questionnaire
et n’omettre aucuns symptômes et pathologie même occasionnelles et appose sa signature en bas de page.
Dans le cas où un problème de santé s’opposerait à la pigmentation,
seul le médecin traitement pourra donner son accord et ceci par écrit impérativement.